Ton Schulten

Ik geef vriendschap cadeau

Doorlopende Machtiging

Door het invullen van onderstaand formulier meldt u een vriend aan bij Ton Schulten.

Ik geef Vriendschap cadeau. *

Individuele vriendschap € 15,00
Gezinsvriendschap € 25,00

Gegevens ontvanger

Aanhef *

Dhr
Mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

naam@bedrijf.nl

Gegevens gever

Aanhef *

Dhr
Mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Land	Indien het land van de incassant en de geïncasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.

Rekeningnummer [IBAN] *

1 + 4 = *

Bank Identificatie [BIC]

**Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer

E-mailadres *

naam@bedrijf.nl

Datum *

Dag - Maand - Jaar

Handtekening

Gelieve de handtekening op de uitgeprinte bevestigingsmail te plaatsen.

Nadat u bovenstaand formulier heeft verzonden, ontvangt u een e-mail met daarbij gevoegd het door u ingevulde formulier. Wij verzoeken u dit formulier uit te printen, te ondertekenen en te sturen naar:

Stichting Vrienden van Museum Ton Schulten
Postbus 10
7630 AA OOTMARSUM

www.tonschulten.nl

museum@tonschulten.nl

T. 0541 - 291763

Volg ons op: